近日，湖南省新田县纪委监委联合县医疗保障局采取突击检查的方式，对定点医疗机构的医保基金使用情况进行了暗访抽查。

医保基金作为民众看病就医的重要资金保障，其安全性和合规性直接关系到广大人民群众的切身利益。为此，新田县创新构建了"一模型两监控三类型"的大数据监管体系，通过科技手段提升医保基金管理水平。

在智慧监管方面，该县建立了异地就医监管模型，整合了包括医保结算数据、医疗机构诊疗信息、药品耗材进销存记录等在内的多源数据。针对住院和门诊分别制定了详尽的规则库：住院治疗方面共设有6428条监控规则，涵盖重复用药、超频次使用、分解收费以及超范围用药等多个维度；门诊统筹则上线了14902项监管细则，特殊药品及渠道（双通道）监管也同步设置了272条标准。通过这些数据的综合分析，系统能够有效识别异常就医行为。

在过程监管方面，该县采取了两项主要措施：首先严格审核医疗机构上传的诊疗项目、药品和耗材信息，确保其与医保目录完全匹配，防止出现串换项目、过度医疗等违规行为。其次，系统会对欺诈骗保的疑点案例进行实时预警，重点关注虚假住院、冒名就医、伪造票据等违法行为。今年以来，已查处并纠正不合理诊疗行为20余起。

在分类监管方面，该县根据不同的医疗场景设置了三重监管机制：住院治疗重点审查患者身份信息的真实性、费用明细的准确性、检查项目的必要性以及收费标准的合规性；门诊服务则重点关注就诊频率、药费额度和诊疗项目合理性；对于特殊门诊，则着重审核资格认定、诊疗方案执行情况及药品使用范围。

通过这一系列措施，该县医保基金监管效能得到显著提升。今年以来，已发现并处理门诊和住院大数据预警问题8509个，涉及金额达70.81万元（门诊）和114.9万元（住院）。同时，该县还要求定点医药机构开展违规资金自查自纠工作，1至4月份期间共主动退回违规基金43.48万元。在加强日常监管的基础上，4月份还开展了针对医疗机构不良诊疗行为的专项整治行动，共查处16家违规机构，追回医保基金1.16万元，并对这16家机构进行了协议处理。